Geburt nach Kaiserschnitt? Chancen für eine natürliche Geburt

Die steigende Kaiserschnittrate in Deutschland stellt Hebammen vor eine große Herausforderung: In der Folgeschwangerschaft werden immer mehr Frauen mit Zustand nach Kaiserschnitt betreut. Obwohl die Annahme "Einmal Kaiserschnitt, immer Kaiserschnitt" im Grunde veraltet ist, sehen Hebammen in der Praxis eine hohe Re-Sectiorate. Doch Studien und aktuelle Leitlinien zeigen, dass eine vaginale Geburt nach Kaiserschnitt (VBAC - Vaginal Birth After Caesarean) für die meisten Frauen und Kinder eine sichere Option darstellt.

Jessica hat einen bemerkenswerten Weg hinter sich. Das erste Kind der 35jährigen dreifachen Mutter kam per sekundärem Kaiserschnitt zur Welt. Bei erhöhtem Blutdruck und eigenen Wehen erhielt sie Cytotec, was zu einem Wehensturm führte. Nach Tokolyse und der Feststellung, dass sich das Baby nicht richtig ins Becken einstellte, folgte aufgrund von Entkräftung ein Kaiserschnitt. Das Kind war 52 cm groß und wog 3260 g.

Auch das zweite Kind wurde per Kaiserschnitt geboren. Wieder bestand ein erhöhter Blutdruck; eine Einleitung war geplant. Doch dann hieß es, das zweite Kind würde größer und schwerer als das erste werden und ohnehin nicht durchs Becken passen. Die Folge war eine primäre Sectio. Das Baby war tatsächlich etwas größer: 55 cm und 3500 g. Erschwerend kam hinzu, dass Jessicas Partner aufgrund der Corona-Bestimmungen bei der Geburt nicht dabei sein durfte.

In Deutschland liegt die Kaiserschnittrate bei etwa 32% (Destatis). Unter allen Kaiserschnitten machen jene aufgrund eines "Zustands nach Sectio" mit 18% (IQTIG 2022) einen bedeutenden Anteil aus. Der "Zustand nach Kaiserschnitt" ist damit mitverantwortlich für die hohen Sectio-Raten. Interessanterweise liegt die Re-Sectio-Rate in Deutschland bei etwa 75%, während sie in skandinavischen Ländern mit 45-55% deutlich niedriger ist. Diese Diskrepanz deutet darauf hin, dass in Deutschland das Potenzial für mehr vaginale Geburten nach Kaiserschnitt bei Weitem nicht ausgeschöpft wird.

Entgegen der verbreiteten Annahme gibt es keinen linearen Zusammenhang zwischen höheren Sectioraten und besserem Outcome für Mutter und Kind. So zeigen internationale Vergleiche, dass Länder mit niedrigeren Kaiserschnittraten sowohl schlechtere, gleich gute oder bessere perinatale Outcomes aufweisen. (OECD)

Für welche Frauen ist eine vaginale Geburt nach Kaiserschnitt generell eine Option? Grundsätzlich kommen Frauen mit Einlings Schwangerschaft in Schädellage, einem uterinen Querschnitt beim vorangegangenen Kaiserschnitt und mit Geburtsbeginn ab der 37. Schwangerschaftswoche infrage. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Frau bereits eine vaginale Geburt erlebt hat oder nicht. Es gibt eine ganze Reihe von weiteren Fällen, in denen nach Einzelfallentscheidung ebenfalls eine vaginale Geburt unterstützt werden kann, etwa bei Zwillingen, Beckenendlage oder im Zustand nach zwei oder mehr Kaiserschnitten.

Die aktuellen Leitlinien (S3-Leitlinie "Die Sectio caesarea" von 2020 und S2-Leitlinie "Geburtseinleitung" von 2020) sowie internationale Empfehlungen vor allem des RCOG und der ACOG bieten hier eine gute Orientierung.

Es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen für eine VBAC: Der zwingende Grund für den ersten Kaiserschnitt besteht weiterhin oder die Zustimmung der Frau fehlt, es liegt eine Plazenta praevia oder Plazenta accreta/increta/percreta vor. Auch nach einem klassischen Längsschnitt, einer Uterusruptur oder nach großen Uterusoperationen mit Cavumeröffnung wird von einer vaginalen Geburt abgeraten. Nach einem T-Schnitt spricht sich die Leitlinie der RCOG dafür aus, dass ein erfahrener Facharzt die Situation beurteilt. Aus Deutschland liegen der Autorin einige Fallberichte erfolgreicher vaginaler Geburten nach T-Schnitt vor.

Das Rupturrisiko bei einer vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt mit Querschnitt liegt bei spontanem Wehenbeginn bei etwa 0,15-0,4%. Bei einer Einleitung steigt dieses Risiko an.

Ein wichtiger Unterschied besteht zwischen der Dehiszenz und der Ruptur. Bei einer meist völlig symptomfreien Dehiszenz, welche oft ein Zufallsbefund ist, weicht die Narbe an einigen Stellen auseinander, wobei die Parametrien und das Peritoneum intakt bleiben. Dehiszenzen sind häufiger als Rupturen und führen selten zu schweren mütterlichen oder kindlichen Komplikationen. Eine Ruptur hingegen geht mit einer Verletzung des Peritoneums und oft auch der Parametrien einher, sowie dem Vorliegen von Kindsteilen außerhalb der Gebärmutter. Dies führt durch die starken Blutungen zumindest für das Kind fast immer zu einer akut lebensbedrohlichen Situation.

Bei der Geburtseinleitung ist zu beachten, dass Misoprostol (PGE1) streng kontraindiziert ist. Auch Rizinusöl, das an PGE-Rezeptoren wirkt, ist im Zustand nach Kaiserschnitt klinisch und vor allem außerklinisch absolut kontraindiziert. Mechanische Methoden wie Ballonkatheter können im Zustand nach Kaiserschnitt eingesetzt werden (Huismann et al., 2019) ebenso wie Prostaglandine und Oxytocin (laut der Leitlinie zur Geburtseinleitung).

Entgegen einer verbreiteten Annahme können auch Frauen nach zwei Kaiserschnitten eine vaginale Geburt anstreben. Die Erfolgsraten sind ähnlich wie bei Frauen nach einem Kaiserschnitt (62% - 75%). Das Rupturrisiko ist jedoch im Vergleich zum Zustand nach einem Kaiserschnitt erhöht. Es beträgt laut aktueller Untersuchungen zwischen 1,2%–1,6% (vs. 0,1 %–0,2 % bei wiederholtem geplantem Kaiserschnitt). Das Risiko für mütterliche Bluttransfusionen, Apgar-Werte < 7 beim Kind und Verlegung auf die NICU sowie in Bezug auf die perinatale Mortalität ist dabei im Vergleich zum geplanten wiederholten Kaiserschnitt nicht signifikant erhöht. (Sharma et al, 2024, Brandstaetter et al., 2025 und Mao et al., 2024)

Bei einer VBAC nach einem Kaiserschnitt entspricht das Risiko für das Kind dem Risiko einer vaginalen Erstlingsgeburt – ein wichtiger Punkt, der in der Beratung kommuniziert werden sollte.
  Strebt die Mutter nach einem Kaiserschnitt wieder eine natürliche Geburt anstrebt, hat sie für dieses Kind wieder das gleiche Risiko, als würde sie zum ersten Mal gebären.

Um die vaginale Geburt nach Kaiserschnitt zu ermöglichen, empfiehlt sich ein strukturierter Ansatz in vier Schritten:

Eine traumatische erste Geburtserfahrung kann die Entscheidung für eine vaginale Geburt erheblich beeinflussen. Daher ist es wichtig, das Geburtsjournal anzufordern und mit der Frau zu besprechen, ein mögliches Geburtstrauma zu erkennen, zu verarbeiten und der Frau zu helfen, ihre erste Geburt zu verstehen. Das ist die Basis für alles Weitere: Nur wenn eine Mutter die vorherige Geburt verarbeitet und verstanden hat, was in ihrem individuellen Fall zum Kaiserschnitt geführt hat, kann sie im weiteren Verlauf gemeinsam mit ihren Geburtshelfern eine freie und selbstbestimmte Entscheidung zum Geburtsmodus treffen.

Die Entscheidung für eine VBAC oder einen wiederholten Kaiserschnitt sollte auf der Basis folgender Faktoren getroffen werden:

Wichtig ist, unnötige Voruntersuchungen zu vermeiden, die nicht evidenzbasiert sind, wie Gewichtsschätzung per Ultraschall, Beckenmessung per MRT oder Röntgen und Messung der Narbendicke.

Eine optimale Vorbereitung umfasst Strukturen, die eine natürliche Geburt begünstigen, kontinuierliche Begleitung während der Schwangerschaft, die bewusste Wahl des Geburtsortes und der Geburtsbegleiter sowie körperliche und mentale Vorbereitung durch Ernährung, Fitness, Yoga, Meditation und positive Affirmationen.

Die eigentliche Geburt nach Kaiserschnitt kann einige Besonderheiten aufweisen. Oft beginnt sie über mehrere Tage mit On-Off-Wehen. Ein kritischer Punkt ist oft der Moment, an dem der erste Kaiserschnitt stattfand. Auftreten können Flashbacks, körperliche Reaktionen wie Schwitzen und Zittern sowie plötzliches Verlangen nach einem Kaiserschnitt. Auch Narbenschmerzen sind möglich.

In dieser Situation braucht die Mutter Unterstützung, die die Unterschiede zur ersten Geburt betont und ihr aufzeigt, wie gut die Geburt gerade verläuft. Wichtig ist in diesem Moment, der Mutter Kontinuität und Sicherheit durch zuverlässige Begleitung anzubieten. Hilfreich ist auch, die Mutter dazu zu animieren, dem Kind zu vertrauen und über Gedanken wie: "Das Baby kennt den richtigen Weg, es will geboren werden." mit ihm im Kontakt zu bleiben.

Interessanterweise sind die Erfolgsraten für außerklinische VBACs sogar höher als in der Klinik (87,6% vs. 69,1%). Allerdings muss bei außerklinischen Geburten beachtet werden, dass es häufiger zu Verlegungen kommt als bei Frauen ohne Zustand nach Kaiserschnitt (etwa 32%), wobei der häufigste Verlegungsgrund ein Geburtsstillstand in der Eröffnungs- oder Austreibungsphase ist. Wichtig ist bei der Aufklärung der Mutter zu betonen, dass im Falle einer Komplikation wie z.B. einer starken Blutung oder eine Uterusruptur die Verlegung in die Klinik Zeit in Anspruch nimmt, um die sich die medizinische Versorgung mit im Einzelfall fatalen Folgen verzögern wird. In allen aktuellen Leitlinien ist deshalb vermerkt, dass eine sofortige Möglichkeit einer Notsectio bei der Begleitung einer Geburt nach Kaiserschnitt gegeben sein muss.

Hebammen haben einen erheblichen Einfluss auf die Entscheidungsfindung der Frau. Eine Studie mit 393 Frauen zeigte, dass die Hebammenbegleitung in der Schwangerschaft und der Rat der Hebammen maßgeblich zur Entscheidung für eine VBAC beitrugen. Von den 227 Frauen, die eine VBAC planten, hatten 62,6% Erfolg.

Bei einer VBAC ist es wichtig, gute Voraussetzungen zu schaffen: möglichst keine Eingriffe, eine sichere, geborgene Geburtsumgebung und kontinuierliche Begleitung während der Geburt. Gleichzeitig müssen Zeichen für Komplikationen wie vaginale Blutungen, plötzlicher starker Schmerz, abnorme oder sistierende Wehentätigkeit, sowie Kreislaufreaktionen der Mutter oder fetale Bradykardie beachtet werden. Eine Notsectio muss jederzeit möglich sein.

Sollte die vaginale Geburt für die Mutter nicht in Frage kommen oder im Geburtsverlauf eine Sektio erforderlich werden, ist es wichtig, den erneuten Kaiserschnitt für Mutter und Kind so traumasensibel wie möglich zu gestalten. sollte es die Zeit erlauben.

Und Jessica? Sie wählte bei ihrem dritten Kind einen anderen Weg als den erneuten Kaiserschnitt, entschied sich für die Schwangerschaftsvorsorge bei einer Hebamme, analysierte ihre ersten beiden Geburten und verzichtete auf Gewichtsschätzungen des Kindes per Ultraschall während der Schwangerschaft. Das Ergebnis war eine spontane vaginale Geburt eines 4040g schweren Kindes. Ihr Fazit: Das Verstehen der ersten Geburt, eine bessere Betreuung und mehr Bewegungsfreiheit während der Wehen machten den Unterschied.

Es ist nicht egal, wie Kinder zur Welt kommen: Ein Kaiserschnitt birgt höhere Risiken für Mutter und Kind, wie zum Beispiel Plazentaeinnistungsstörungen in Folgeschwangerschaften. Die vaginale Geburt nach Kaiserschnitt ist für viele Frauen eine sichere Option, die mit guter Vorbereitung und kontinuierlicher Begleitung hohe Erfolgsaussichten hat.

Hebammen spielen eine Schlüsselrolle bei der Entscheidungsfindung und Begleitung. Indem sie mit entsprechender Ausbildung Frauen dabei unterstützen, ihre vorangegangene Geburt zu verstehen und zu verarbeiten. Mütter beim Treffen medizinisch fundierter Entscheidungen begleiten. Mit optimaler Vorbereitung können Hebammen zur Senkung der Kaiserschnittrate beitragen und vielen Frauen zu einem positiven Geburtserlebnis verhelfen.

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